《關于調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關待遇標準的通知》政策解讀

為進一步做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作，優(yōu)化調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇水平，按照省級相關文件要求，擬調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險部分政策，推動參保人員有序合理就醫(yī)，確保醫(yī)保基金收支平衡和安全、可持續(xù)，張掖市醫(yī)療保障局、張掖市財政局聯(lián)合發(fā)布《關于調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關待遇標準的通知》（以下簡稱《通知》），現(xiàn)就有關政策解讀如下：

一、《通知》出臺背景

根據(jù)《甘肅省人民政府辦公廳關于全面推進基層首診制度落實的指導意見》（甘政辦發(fā)〔2024〕35號）、省醫(yī)保局《關于進一步做好基層首診制度有關醫(yī)療保障工作的通知》（甘醫(yī)保函〔2024〕275號）、省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委《轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保局財政部關于進一步加強異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2024〕62號）、省衛(wèi)健委、省醫(yī)保局、省中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)《關于加強基層首診管理評估工作的實施方案（試行）》的通知（甘衛(wèi)體改函〔2025〕13號）規(guī)定等文件要求，結(jié)合本市實際情況，經(jīng)市政府同意，對全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關待遇標準進行調(diào)整。

二、《通知》主要內(nèi)容

（一）調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診報銷政策提高基層報銷比例：在年度限額內(nèi)，調(diào)整城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)保定點醫(yī)療機構普通門診政策范圍內(nèi)報銷比例。村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）及個體診所報銷比例提高20個百分點，按90％比例報銷；一級定點醫(yī)療機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）調(diào)整10個百分點，按80％比例報銷　。這一調(diào)整旨在鼓勵居民在基層醫(yī)療機構就醫(yī)，優(yōu)化醫(yī)療資源利用，促進分級診療。明確各級醫(yī)療機構報銷情況：二級定點醫(yī)療機構按70％比例報銷不變，三級醫(yī)療機構不再開通城鄉(xiāng)居民普通門診結(jié)算權限。此外，臨澤縣自2026年1月1日起取消執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保普通門診試點政策，執(zhí)行全市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保普通門診待遇標準　，以確保全市政策的一致性和公平性。

（二）調(diào)整統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院醫(yī)保支付標準

對城鄉(xiāng)居民參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構住院的起付標準和報銷比例進行調(diào)整。一級醫(yī)療機構起付標準由150元調(diào)整到300元，報銷比例由85％調(diào)整為90％；二級醫(yī)療機構起付標準由600元調(diào)整為800元　，報銷比例保持80％不變；三級醫(yī)療機構起付標準由1200元調(diào)整為1500元，報銷比例由75％調(diào)整為70％。通過這些調(diào)整，引導患者合理選擇就醫(yī)機構，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

（三）調(diào)整臨時外出就醫(yī)人員住院報銷政策

1．起付標準調(diào)整：參保人員臨時外出跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)，省內(nèi)外一、二級起付標準為市內(nèi)相應級別醫(yī)療機構起付標準。三級起付標準市外省內(nèi)為2000元不變，跨省由2000元調(diào)整為3000元。

2．　支付比例調(diào)整：跨統(tǒng)籌區(qū)異地轉(zhuǎn)診和異地急診搶救人員支付比例，在市內(nèi)相同級別醫(yī)療機構基礎上降低10個百分點；非急診且未轉(zhuǎn)診跨統(tǒng)籌區(qū)臨時外出就醫(yī)人員支付比例，在市內(nèi)同級別醫(yī)療機構基礎上降低20個百分點。具體而言，市外一級醫(yī)療機構起付標準為300元，按規(guī)定轉(zhuǎn)診和異地急診搶救人員報銷比例80％　，非急診且未轉(zhuǎn)診人員報銷比例為70％；市外二級醫(yī)療機構起付標準為800元，按規(guī)定轉(zhuǎn)診和異地急診搶救人員報銷比例為70％，非急診且未轉(zhuǎn)診人員報銷比例為60％；市外三級醫(yī)療機構起付標準市外省內(nèi)2000元、跨省3000元　，按規(guī)定轉(zhuǎn)診和異地急診搶救人員報銷比例60％，非急診且未轉(zhuǎn)診人員報銷比例50％。這一政策調(diào)整旨在規(guī)范異地就醫(yī)行為，保障醫(yī)?；鸷侠碇С觥?/span>

三、執(zhí)行時間

本通知自2025年9月11日開始執(zhí)行，住院費用結(jié)算以出院日期為準。本通知未盡事宜按原規(guī)定執(zhí)行，國家和省出臺新規(guī)定時從其規(guī)定。

張掖市醫(yī)療保障局 張掖市財政局 關于調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關待遇標準的通知